붙임1		사업 신청서(중소기업)

□ 대·중소기업 안전보건 수준 격차완화

안전동행 지원사업                              보조금 지급 신청

□ 원·하청 안전보건 상생지원

※ 안전동행 지원사업 종합지원시스템 (https://anto.kosha.or.kr)으로 신청할 수 있습니다.
접수번호				접수일	발급일			처리기한
신청인		성명				생년월일
		자택주소
		자택전화				이동전화
신청 사업장 개요		신청사업장명				사업장관리번호
		사업자등록번호				사업개시번호
		대표자	성명			법인등록번호
			생년월일			회사전화번호
		근로자수				FAX번호
		사업장소재지		( )
		주요생산품				주요공정
신청금액	공통	총 소요금액		천원		보조신청금액 (공단)	천원
		자체 부담금액		천원		선금급 신청금액	천원
	상생지원 (해당시)	사업장명 (원청 또는 기금운영기관)				법인등록번호 (원청 또는 기금운영기관)
		사업자등록번호 (원청 또는 기금운영기관)				지원금액 (원청 또는 기금운영기관)	천원
「산업안전보건법」제158조제5항 및 「산업재해예방시설자금 융자금 지원사업 및 보조금 지급사업 운영규정」 제29조에 따라 위와 같이 안전동행 지원사업의 보조금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국산업안전보건공단이사장 귀하
210mm×297mm(일반용지 80g/㎡)

붙임2		정보제공 활용 동의서(중소기업)

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

■ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

■ 수집‧조회 및 활용 정보

◦ (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

■ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

■ 동의 효력기간

◦ 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 수집

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

20  년   월   일

기업명

대표자              (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

붙임3		사업 계획서(중소기업)

1. 사업개요

□ 사업참여분야

□ 대□중소기업 안전보건 수준 격차완화    □ 원□하청 안전보건 상생지원

□ 사업장 현황

신청 사업장	사업장명		사업자등록번호
	대표자명		법인등록번호
	생년월일		규 모	소기업/중기업
	사업장주소
	담당자		담당자 연락처
원청 사업장 (상생지원 한함)	사업장명		사업자등록번호
	대표자명		법인등록번호
	사업장주소		규 모	중기업/중견/대기업
	담당자		담당자 연락처

2. 공정개선 계획

□ (총 소요기간): 약   개월

□ (총 소요금액):               천원(부가세 제외)

3. 공정개선 내용

□ (공정명)

□ (공정설명)

□ (관련설비)

4. 개선 기대효과

□ (산업재해 예방측면)

□ (기업경쟁력 강화측면)

□ (원·하청 격차완화측면)

5. 개선대상 공정 위험성 평가서

평가일시			작성자
작업공정 (작업내용)	기계□설비	위험요인 및 재해형태	현재 위험성	개선대책	개선 후 위험성
			□높음 □낮음 □없음		□높음 □낮음 □없음
			□높음 □낮음 □없음		□높음 □낮음 □없음
			□높음 □낮음 □없음		□높음 □낮음 □없음
			□높음 □낮음 □없음		□높음 □낮음 □없음
			□높음 □낮음 □없음		□높음 □낮음 □없음
			□높음 □낮음 □없음		□높음 □낮음 □없음

6. 현장전경 등 사진대장

현장 전경	개선공정 전경
사 진	사 진
사 진	사 진
사 진	사 진

붙임4		종합지원시스템 입력정보 및 공정(설비)개선 신청내역

□ 종합지원시스템 입력정보(중소기업용)

종합지원시스템 입력정보
공급업체*	법인명 (상호)		사업자등록번호
	성명		전화번호
	핸드폰		이메일
신청사업장**	성명		전화
담당자***	생년월일		이메일
안전동행 지원사업 종합지원시스템(anto.kosha.or.kr) 사업주아이디
* 금액이 가장 높은 공급업체, 또는 대표 공급업체 ** 지원대상 사업장의 실무담당자 *** 지원대상 사업장의 대표(사업주)

□ 공정(설비)개선 신청내역(중소기업용)

공정(설비)개선 신청내역
연번	품명	모델명	국/외산	규격	단가(천원)	수량	총금액(천원)	공급업체
예시	프레스	andong-2024	■국산 □외산	40ton	37,500	3	112,500	안동기계
1			□국산 □외산
2			□국산 □외산
3			□국산 □외산
4			□국산 □외산
5			□국산 □외산
6			□국산 □외산
7			□국산 □외산
8			□국산 □외산
9			□국산 □외산
10			□국산 □외산
			□국산 □외산